| An die Wirtschafts-Assekuranz Schadenabteilung: |
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| Meldezeitpunkt: |
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Versicherungsnehmer |
| Name/Firma: |
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| Vorname (wenn zutreffend): |
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| Straße: |
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| PLZ/Ort: |
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| Kennzeichen: |
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| Fahrer (Name, Vorname): |
, |
| Fahrer (Geburtstag): |
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| Versicherungsschein Nr.: |
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Angaben zum Führerschein: |
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| FS-Klassen: |
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| Ausstellungsort: |
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| Ausstellungsdatum: |
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| Listen-Nr.: |
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Schadensangaben
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| Schadensart: |
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| Schaden Datum: |
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| Schaden Uhrzeit: |
: |
Schadensort: |
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| Straße: |
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| Land PLZ Ort: |
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| Schilderung des Unfallhergangs: |
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| Polizeidienststelle: |
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| Straße Dienststelle: |
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| Land PLZ Ort: |
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| Aktenzeichen: |
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Geschädigter
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| Name/Firma: |
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| Vorname (wenn zutreffend): |
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| Straße: |
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| PLZ/Ort: |
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| Telefon: |
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| Kennzeichen: |
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Der Schaden wurde gemeldet von: |
| Name, Vorname: |
, |
| Telefon: |
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| Ich bin: |
Versicherungsnehmer |
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Geschädigter
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