| An die Wirtschafts-Assekuranz Schadenabteilung: |
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| Meldezeitpunkt: |
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Versicherungsnehmer |
| Name/Firma: |
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| Vorname (wenn zutreffend): |
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| Straße: |
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| PLZ/Ort: |
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| Kennzeichen LKW/SZM: |
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| Kennzeichen Anhänger/Auflieger: |
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| Fahrer (Name, Vorname): |
, |
| Versicherungsschein Nr.: |
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| Unsere Referenz: |
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Schadenangaben
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| Wo ist der Schaden entstanden: |
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| Schadenart: |
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| Schadenursache: |
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| Warenart: |
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| Verpackung: |
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| Gewicht besch. Ware: |
kg |
| Sendungsgewicht: |
kg |
| Schadenhöhe: |
Euro |
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| Schilderung des Unfallhergangs: |
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| Havariekommissar beauftragt? |
ja nein (Havariekommisar beauftragen) |
| wenn ja, durch wen: |
, |
| wenn ja, Name Havariekommissar: |
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| Polizeidienststelle: |
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| Straße Dienststelle: |
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| Land PLZ Ort: |
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| Aktenzeichen: |
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| Datum Anlieferung: |
.. |
| Schadendatum: |
.. |
| Datum Reklamation: |
.. |
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Der Schaden wurde reklamiert durch: |
| Name, Vorname: |
, |
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Auftraggeber |
| Name/Firma: |
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| Straße: |
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| Land PLZ Ort: |
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Absender der Ware |
| Name/Firma: |
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| Straße: |
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| Land PLZ Ort: |
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Empfänger der Ware |
| Name/Firma: |
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| Straße: |
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| Land PLZ Ort: |
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Umladung |
| Wurde umgeladen? |
ja nein |
| Wer hat beladen? |
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| Wer hat entladen? |
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Der Schaden wurde gemeldet durch: |
| Name, Vorname: |
, |
| Telefon: |
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| Email: |
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| Ich bin: |
Versicherungsnehmer |
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Geschädigter
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| Dateien hinzufügen: |
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Weitere Datei hinzufügen
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 Abschicken |
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